Trasfusione

La trasfusione � la trasmissione di sangue da un organismo detto donatore ad un altro detto ricevente (trasfusione eterologa) o anche da parte del donatore a s� stesso (trasfusione autologa o autotrasfusione). Deve essere considerata una terapia atta a sostituire il sangue perduto in toto o in alcune sue componenti in attesa che venga risolta la situazione patologica che ha portato alla perdita. Sotto certi aspetti pu� essere considerata come un trapianto e come tale pu� dare fenomeni gravi di incompatibilit� conosciuti come reazioni trasfusionali.

Cenni storici

Notizie certe sulla pratica della trasfusione nell’antichit� non ve ne sono. In alcune opere mediche e letterarie si fa riferimento all’utilizzo del sangue, soprattutto per donare forza, bellezza o giovinezza, ma ipotizzare che ci� avvenisse in senso trasfusionale appare una forzatura. Sembra pi� probabile che la somministrazione fosse piuttosto per via orale, come pratica magica, comune a molti popoli e a molte epoche, ancor prima che medica. In senso terapeutico Celso, pur avendo qualche dubbio, ricordava come fosse possibile curare l’epilessia bevendo il sangue del gladiatore appena sgozzato, e come medicina il sangue, dopo che era stato prelevato ad alcuni giovani, fu somministrato da un medico ebreo al pontefice Innocenzo VIII morente, per ridargli vigore, La prima notizia certa di una trasfusione come noi la intendiamo risale al 1667 quando il medico di Luigi XIV Jean Baptiste Denis trasfonde sangue di agnello in un giovane, malato sembra di tifo. Il paziente comunque morir� e J.B.Denis sar� accusato di omicidio. La pratica per� comincia a diffondersi anche se con risultati tanto negativi (si utilizza principalmente sangue animale) da venire immediatamente abbandonata. Nel 1679 a Roma il governo pontificio ne proibisce la pratica. Bisogna aspettare il 1818 quando James Blundell, un ostetrico inglese, ricorre con successo ad una trasfusione in un caso di emorragia post partum utilizzando il sangue del marito della paziente. Negli anni successivi praticher� una decina di altre trasfusioni, sempre con sangue umano, ottenendo nella met� dei casi esito favorevole. Ormai si � capito che usando il sangue umano i rischi sono minori, anche se rimangono altissime le possibilit� di reazioni anche mortali. Lo stesso William Stewart Halsted, che ha legato il suo nome all’intervento di mastectomia radicale, salv� la vita della sorella trasfondendole direttamente il proprio sangue. Era il 1881 e soltanto nel 1913 un medico tedesco trasferitosi in America, Richard Lewisohn, scoprir� il metodo per conservare il sangue evitandone la coagulazione e raffreddandolo. Ci� ne consentir� un utilizzo differito nel corso delle due guerre mondiali sfruttando anche la creazione di speciali banche del sangue. Peraltro il biologo austriaco Karl Landsteiner nel 1901 era finalmente riuscito a determinare con i suoi studi che il sangue poteva appartenere a gruppi specifici A, B, AB, 0 e per questa importante scoperta avrebbe ricevuto nel 1930 il premio Nobel. Nel 1931 insieme a Alexander S.Wiener avrebbe scoperto il fattore Rh. Le temibili reazioni immunitarie sembravano scongiurate o lo sviluppo della pratica trasfusionale sembrava non avesse pi� ostacoli, ma proprio con la sua grande diffusione cominciarono a rendersi manifesti dei dati allarmanti. L’alta percentuale di gravi malattie infettive nei soggetti trasfusi: dall’epatite B e C all’AIDS. Ci� avrebbe portato ad ulteriori controlli sul sangue del donatore tendenti ad evitare anche questo tipo di rischio

Indicazioni

La reintegrazione della massa ematica in toto o di alcuni suoi componenti (globuli rossi, piastrine, fattori della coagulazione, ecc.) � utile, anzi indispensabile in molte condizioni patologiche e chirurgiche. Tuttavia il fatto che ogni trasfusione pu� comportare dei rischi impone molta oculatezza nel praticarla. La decisione va presa dopo monitoraggio di alcuni parametri che consentono di valutare l’entit� e la tipologia della perdita e di stabilire il tipo di sostanza da trasfondere (sangue intero, plasma, succedanei del plasma, concentrati di piastrine, globuli rossi, ecc.). I parametri da controllare sono:

entit� della volemia (quantit� di sangue presente in un organismo)
valori dell’ematocrito
valori della emoglobina
valore dei fattori della coagulazione
numero di piastrine circolanti

Le indicazioni alla trasfusione di sangue o suoi componenti sono:

Emorragie acute post traumatiche (ad esempio incidenti stradali, con o senza amputazioni)
Emorragie di tipo organico (anemie, talassemia, leucemie, linfomi, neoplasie, emofilia, sanguinamenti del tratto digerente ecc.)
Interventi chirurgici maggiori o emorragie casuali o iatrogene in quelli minori.
Ustioni
Carenze di componenti del plasma (albumina, fibrinogeno, fattori della coagulazione o altri fattori plasmatici
Complicazioni ostetriche (coagulazione intravascolare disseminata) (placenta previa)
Trapianti d’organo.

Tipizzazione del sangue e prove di compatibilit�

Considerate le gravi conseguenze che derivano da trasfusioni non compatibili esiste una precisa normativa di legge che disciplina le procedure (dette di Type & Screen: tipizzazione e screening anticorpale) da seguire e che prevedono:

la conferma del gruppo sanguigno del donatore
la determinazione del gruppo sanguigno AB0 e del tipo Rh (D)del ricevente
la ricerca degli anticorpi irregolari (quelli non appartenenti al gruppo AB0D)
test per svelare la presenza di alcune malattie infettive: sifilide, epatite B e C, Aids.
le prove di compatibilit� maggiore (cross-match) in cui il siero del paziente viene testato con i globuli rossi del donatore e che viene stabilita in base all’assenza di reazioni di tipo anticorpale.

Di regola il paziente va trasfuso con sangue intero o con globuli rossi, GR, appartenenti al medesimo gruppo. In urgenza o quando il tipo AB0 � dubbio possono essere trasfusi globuli rossi (ma non sangue intero) di tipo 0. I soggetti Rh-negativi devono ricevere sempre sangue Rh-negativo, quelli Rh-positivo possono riceverne di entrambi i tipi.

Complicazioni

di tipo immunitario: legate ad incompatibilit� possono dare quadri clinici caratterizzati da brividi e febbre o da fenomeni allergici di vario grado fino allo shock anafilattico. Possibili anche gravi reazioni emolitiche con distruzione dei GR del donatore aggrediti dagli anticorpi del ricevente per incompatibilit� AB0, Rh ecc. o pi� raramente con distruzione dei GR del ricevente (quando essendo di gruppo A o B � stato trasfuso con grosse quantit� di sangue 0 contenente anticorpi anti A ed antiB).

Le reazioni emolitiche sono caratterizzate da sintomi vari: nausea, vomito, dolori lombari, ittero, fino ad arrivare a quadri gravi di insufficienza renale ed shock.

di tipo non immunitario: legate ad infezione del materiale d’uso ma soprattutto alle infezioni presenti nel sangue trasfuso. La maggior parte di queste infezioni � rappresentata dalla epatite C e pi� raramente da quella B, dalla HIV , dalla toxoplasmosi.

Tipi di trasfusione

Il sangue � una sostanza complessa composta da elementi cellulari e da plasma, a sua volta contenente proteine, in cui ogni elemento costitutivo ha una sua specifica funzione. Pertanto, anche grazie ai progressi fatti in campo emotrasfusionale, oggi � possibile trasfondere oltre che il sangue intero anche i suoi costituenti separati. All’atto del prelievo il sangue dopo l’aggiunta di una sostanza anticoagulante e conservante (citrato di sodio) viene sottoposto ad un procedimento che consente di ottenere separatamente i suoi componenti ed i suoi derivati che saranno utilizzati per scopi diversi. � possibile ottenere:

Sangue intero fresco: difficile da reperire non ha indicazioni specifiche tranne che in casi di emorragie complicate da coagulopatia da consumo in cui pu� dare qualche risultato positivo.
Sangue intero conservato: viene adoperato nelle emorragie gravi o nelle exanguinotrasfusioni.
Globuli Rossi concentrati: per le emorragie importanti ma inferiori al 50% e con anemia grave.
Piastrine concentrate: indicate in casi di piastrinopenie gravi
Plasma Conservato: utile nelle emorragie caratterizzate da perdita di fattori della coagulazione o in caso di perdite plasmatiche (ustioni, occlusione intestinale grave)
Plasma fresco: emorragie da coagulopatie, coagulazione intravascolare disseminata (CID)
Fattori concentrati della coagulazione

La trasfusione di sangue � utile ed in alcune circostanze indispensabile. Tuttavia pu� essere impossibile praticarla per vari motivi: difficolt� a reperire la quantit� necessaria o il gruppo richiesto, opposizione del paziente per motivi religiosi, controindicazioni. In questi casi si pu� fare ricorso ai cosiddetti sostituti del sangue:

Soluzioni di acqua ed elettroliti soprattutto isotoniche (NaCl 0.9%) che per� essendo ipooncotiche tendono ad abbandonare precocemente il letto circolatorio.
Soluzioni colloidi (plasma expanders artificiali e derivati plasmatici) che essendo isooncotiche hanno un effetto pi� duraturo. Tra i plasma expanders ricordiamo il destrano, le gelatine (Emagel) e l’amido idrossietilico.